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往生者姓名：
性別：
往生日期：（國曆）九十五年 月 日 時 分
出生日期： 年 月 日生 歲
停柩地點：（喪宅）或（ 殯儀館）
出殯日期：（國曆）九十四年 月 日家祭時間： 午 時 分
公祭時間： 午 時 分
安葬方式：（土‧火）葬
火葬場名稱：
土葬場名稱：
靈骨塔名稱：
喪宅住址：
電話：
停柩地點住址：
電話：
行動：
家屬名稱姓名： (名稱若有不足，請自行加上)
杖期夫：
未亡人：
孝男：
孝媳：
孝女：
孝女婿：
孝孫：
孝孫媳：
孝孫女：
孝孫女婿：
孝外孫：
孝外孫媳：
孝外孫女：
孝外孫女婿：
孝曾孫：
孝曾孫媳：
孝曾孫女：
孝曾孫女婿：
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